學校名稱： 班級：

學生姓名： 年齡： 歲

本人自覺遵守國家法律法規，自覺遵守安徽省新冠肺炎疫情防控各項管理規定，按照對自己負責、對他人負責、對學校負責的原則，承擔疫情防控社會責任，鄭重作出如下承諾：

一、 我以及與我一起共同生活的家長或親屬，返校前14天沒有外出，特別是沒有外出到疫情嚴重的湖北省、省外疫點及有疫情的國家和地區。

二、 我以及與我一起共同生活的家長或親屬，沒有患過新型冠狀病毒肺炎、不是無癥狀感染者，也不是上述兩類人員的密切接觸者。返校前14天，沒有因為發熱、干咳等癥狀到醫院就診過。

三、 我以及與我一起共同生活的家長或親屬，返校前14天沒有接觸過從湖北省、省外疫點及入境來皖（回皖）的人員。

四、 我因為走讀或寄宿需要返家時，嚴格做好途中人個防護，避免與外人接觸。

五、 我一旦發現自己或者家長出現發熱、干咳等癥狀時，第一時間向班主任報告。

六、 我或者共同生活的家長或親屬有與發熱、干咳等癥狀的人員接觸的情形，第一時間向班主任報告。

七、 復課后，我以及與我一起共同生活的家長或親屬，減少聚集,不到人群密集的地方聚會、玩耍，或到有疫情的地區以及國家去旅游。

八、 本人自覺接受各方監督。保證遵守學校以及衛生健康部門新冠肺炎疫情防控有關規定，做好監護人的職責。

九、 本人自愿承諾，以上情況如有瞞報、謊報，造成新冠肺炎疫情在學校傳播的，一經查實，由本人承擔相應的法律和經濟責任。

承諾人（學生）簽字： 承諾人（監護人）簽字：

班主任簽字： 校長簽章：

2020 年 月 日 2020 年 月